Historia Clínica

Staff Cirugía Ortognática Facultad de Odontología Universidad de Antioquia

Caso clínico preparado por: Dres.: Oscar Zapata. Guillermo Oliveros Torres

Ortodoncista tratante: Dra Claudia Vargas.

Asesores: Ortodoncistas: Dra. . Claudia Vargas, ORL: Dra.Claudia ,Cirujanos Maxilofaciales: Dr. José Vicente Vallejo, Residente de Psicologia: Lizbeth Murillo Ramirez

1. IDENTIFICACIÓN

EPS: ISS

Edad: 24 Lugar de nacimiento: Medellín, Sexo: Masculino, Residencia: Envigado, Estado civil: Soltero. Ocupación: Auxiliar administrativo.

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Quiero que me hagan la corrección estética del mentón, porque la verdad no me duele nada y ni tengo problemas de salud por la forma del mentón o de la mandíbula..

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Paciente en tratamiento de ortodoncia hace dos años y medio, consulto porque le dijeron que tenia que corregirse la desviación del mentón, pero en ese momento no le daba importancia a ese parte de su cara, a pesar de haber tenido tratamiento ortopédico desde los 9 años hasta los 12 años, momento en que suspendió el tratamiento ortopédico maxilofacial y reinicio hasta hace el tiempo relatado con ortodoncia.

No relata dificultades relacionadas con el tratamiento

4. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES

Médicos:

El paciente padeció de rinitis pero fue tratado y en estos momentos esta asintomático. Niega cualquier otra patología, no ha sido operado.

Odontológicos:

Ha recibido instrucción de prevención y promoción en salud oral, procedimientos de operatoria, ortopedia maxilofacial con mentonera y protraccion, ortodoncia y cirugía oral menor ( exodoncias de 18, 28 ,38,48, 14 y 24). Se cepilla los dientes 3 veces al día y utiliza seda dental 1 vez al día.

Inició tratamiento de ortodoncia hace dos años y medio, con objetivos de ortodoncia con fines quirúrgicos. Actualmente presenta aparatología ortodóncica superior e inferior.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Odontológicos

Tia materna con características prognatas.

Médicos

Madre Hipertensa.

6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Paciente vive en la casa paterna, con sus padres y hermanos; los gastos de la cirugía serán sufragados por el paciente aunque cuenta con el apoyo familiar en caso de que llegase a faltar dinero.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado en tiempo, lugar y espacio, colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio. De buen aspecto general, piel trigueña

Tipo corporal: mesomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial no coincidente; el facial inclinado hacia la izquierda, hombro derecho descendido. .Talla 1,70 mts. Peso: 60 kilos

8. EXAMEN FACIAL

PIEL: Color trigueño, bien humectada con numerosas efélides sin presencia de cicatrices ni acné.

ÍNDICE CRANEAL Y FACIAL: Braquicefálico 93 %y leptoprosopo.129.2 %

a. ANÁLISIS FRONTAL:

Presenta asimetría con predominio transversal del lado izquierdo y vertical del lado derecho

Línea media facial se encuentra asimétrica por desviación del mentón a la derecha de 4 mm.

OJOS: simétricos, rasgados y poco expresivos. No Exposición de esclera. Presenta ojeras. Pliegues en parpado superior.

OREJAS: Medianas, de inserción en tercio medio, derecha ligeramente más descendida y más pequeña, presenta enrollamiento del helix.

PLANO BIPUPILAR: descendido hacia el lado derecho.

LABIOS: Resecos, gruesos y plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha. Línea mucocutánea bien definida al igual que el arco de cupido. Labio superior largo; 25 mm. Labio inferior: 75 mm, desviado a la derecha.

En reposo Distancia interlabial de 4 mm, exposición dentaria de 2 mm de incisivos superiores.

Línea de sonrisa: simétrica, gingival (3mm en 11 y 21 y aumenta en la zona posterior), sonrisa expresiva hasta primer bicúspide a ambos lados

Grosor del labio superior: 9 mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

Grosor del labio inferior: 13 mm, desde línea mucocutánea a bermellón.

PLANO OCLUSAL: Plano oclusal descendido de lado derecho.

NARIZ: Evaluación por el Otorrino:

Septum centrado con pequeña cresta basal izquierda no obstructiva, cornetes de tamaño adecuado, piel intermedia, giba osteocartilaginosa, punta definida un poco mas alto el domo izquierdo, base nasal adecuada, borde caudal septal y espina prominente, columnela bien definida .

TERCIO MEDIO DE CARA: Hiipoplasico en región paranasal bilateral, malares poco expresivos.

MENTÓN: desviado hacia la derecha 4 mm, borla del mentón hipertonico en selle labial. Músculo orbicular y mentoniano hipertónico con un surco mentolabial poco expresivo.

b. ANÁLISIS SAGITAL

PERFIL: Convexo

TIPO FACIAL: Divergente posterior

NARIZ: Angulo nasolabial agudo y giba osteocartilaginosa

REGIÓN MALAR: poco expresivo

PARANASAL: hipoplasico

INFRAORBITARIA: normal.

ANGULO NASOLABIAL: Obtuso.

LABIOS: Labio inferior largo y grueso

SURCO MENTOLABIAL: poco expresado

MANDÍBULA: Plano mandibular inclinado con rotación horaria e hipergonia

MENTÓN: adecuado.

DISTANCIA Mn-CUELLO: 38 mm.

c. ANÁLISIS FUNCIONAL:

RESPIRACIÓN: Mixta con predominio nasal.

FONACIÓN: normal

DEGLUCIÓN: normal.

MASTICACIÓN: bilateral con predominio derecho.

A.T.M:

Apertura máxima: 55 mm

No se perciben ruidos articulares, no dolor a la palpacion. Patrón de apertura: Desviación a la derecha al final de apertura que recupera la línea media. Patrón de cierre: recto.

d. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:

Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: normales,

Carrillos: normales.

Lengua: normal en color, textura y tamaño.

Faringe: eritematosa y malampati grado III.

Amígdalas: crípticas grado II.

Úvula: grado II.

Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.

Los demás tejidos se observan en normalidad.

Tejidos Periodontales:

Signos de melanosis racial. Hallazgos al sondaje: profundidad de surcos en normalidad (1 a 3mm). Biotipo periodontal superior e inferior delgado. Espacios negativos entre 41/42, 31/41.

Inflamación a nivel marginal generalizada asociada a factor local.

Tejidos dentarios: X 17 16 15 X 13 12 11 21 22 23 X 25 26 27 X

X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X

Presenta 26 dientes permanentes en boca.

Terceros molares extraídos (18, 28 ,38 y 48).

Ausencia de 14 y 24 por extracción.

Obturaciones posteriores en: 35,36,37,46

Caries oclusal en: 16.

9. ANALISIS DE MODELOS

ARCO SUPERIOR: Ovalado, simétrico AP y transversalmente.

No hay presencia de apiñamiento.

Desnivel de rebordes marginales entre 16,15,25 y 26.

Inclinaciones: 13 y 23.

ARCO INFERIOR: ovalado, simétrico AP y transversalmente.

No hay presencia de apiñamiento.

Desnivel de rebordes marginales: 35 y 36.

PLANO TRANSVERSAL:

Distancia intermolar: Superior 44mm, inferior 45 mm. (Fosa central de 16,26, 36 y 46).

Distancia intercanina: Superior 35 mm, inferior 28 mm. (Cúspide).

Línea media dentaría superior centrada con línea media facial, inferior desviada 4 mm a la derecha.

PLANO ANTEROPOSTERIOR:

RELACIÓN DENTAL MOLAR CANINA

DERECHA D / D Clase II a 6 mm clase III a 5mm

IZQUIERDA D / D Clase II a 2mm clase III a 8 mm

OVERJET 3 mm entre 11/41.

PLANO VERTICAL:

OVERBITE : 5mm entre 11 y41 ( 60%)

CURVA DE SPEE: Derecha: 1 mm Izquierda: 1 mm

f. FUNCION OCLUSAL

Protrusiva guiada por dientes posteriores.

Lateralidad derecha: contactos en lado de trabajo 16, 46 y 17 ,47. Sin contactos en balance

Lateralidad izquierda: contactos en lado de trabajo 26,36 y 27, 37. Sin contactos en balance

10. ANÁLISIS DE ESPACIO:

Sanín y Savara Indica dientes de tamaño mediano en los dos arcos, excepto los caninos maxilares que son de tamaño grande.

Análisis de Bolton:

El Bolton total no es aplicable.

El Bolton anterior es de 78,9%, valores normales entre 74,5 y 80,4 lo que indica es, que no hay discrepancia en tamaño dentario anterior entre el arco superior y el inferior

11. Panorámica estándar

Las imágenes de las estructuras anatómicas se aprecian en general con asimetrías, lo cual se corrobora con las medidas lineales comparativas derecha e izquierda. Se observan imágenes de senos maxilares asimétricos, el izquierdo más neumatizado. Septum nasal centrado.

En el maxilar superior están presentes 12 dientes, 14, 24 18 y 28 ausentes, todos los dientes tienen formación radicular completa. La relación corona raíz en general es de 1:1,5. Existe convergencia radicular entre 15-13, 12-11, 21-22, 23-25; divergencia radicular entre 13-12, 22-23. Se observa imagen radiopaca compatible con aparatología ortodóncica de 17 a 27 Línea media dental superior centrada con respecto a la línea media de referencia. Se observan signos de remodelado radicular en 12, 11, 21.25 que no comprometen la estabilidad dentaria. No se observa pérdida de altura de crestas óseas interdentales. Ensanchamiento leve del espacio del LPD generalizado.

En la mandíbula están presentes 14 dientes, 38 y 48 ausentes, todos con formación radicular completa. Convergencia radicular entre 33-34, 43-44. Divergencia radicular entre 32-33, 42-44. La relación corona raíz es de 1:1,5 en general , Ensanchamiento del espacio del LPD generalizado. Se observa en las coronas de 37 a 47 imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica. Mentón desviado con respecto de la línea de referencia facial. Se observan signos de remodelado radicular en 31,32, 41,42, siendo mayor en el 31. .

Cefálica Lateral 3 de diciembre de 2007. Edad del paciente: 23 años.

Base de Cráneo: La base craneal anterior de tamaño promedio, presenta una inclinación antihoraria , El ángulo SN-Articular se encuentra en normalidad, compensando parcialmente la posición de la mandíbula.

La base craneal posterior presenta la longitud disminuida.

El ángulo articular está muy aumentado produciendo un efecto de retroposición mandibular posterior,

Maxilar Superior: En sentido anteroposterior se encuentra retroposicionado con respecto a la Base de Cráneo según las medidas de los ángulos SNA, si se tiene presente la inclinación antihoraria de la BCA. La medida del punto A a la perpendicular de FH, no esconfiable debido a la misma razón. El ángulo de Lande está afectado por el aumento de la divergencia entre el plano SN y el plano de Francfort. En tamaño de maxilar esta disminuido según la medida ENA a ENP para hombres.

En sentido vertical se evidencia una rotación maxilar anterior, indicado por el ángulo SN-PP, y el valor negativo entre el plano de Francfort y el plano palatal.

Mandíbula: Las medidas de la mandíbula en sentido sagital (SNB, SN-pog y perpendicular N-Pog) nos indican una posición retruída de la mandíbula con respecto a la base craneal.

Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran aumentados, indicando la presencia de una displasia vertical severa de tipo esquelético una rotación del cuerpo mandibular posterior, lo cual es además corroborado por la medida del ángulo goníaco, principalmente el inferior el cual está muy aumentado. La relación entre la altura facial posterior y la altura facial anterior nos determina una rotación mandibular posterior muy marcada 48%.

La rama se encuentra de tamaño disminuido con respecto a la norma, y el cuerpo mandibular está muy aumentado de tamaño que se logra compensar lpor la displasia vertical.

Norma compuesta de MacNamara: La longitud efectiva maxilar es de 93 mm, y según McNamara para esta longitud debería existir una mandíbula de 118 mm y una altura Facial Anteroinferior de 65 mm, siendo las del paciente de 128mm y 84 mm respectivamente; se puede concluir que existe una relación clase III esquelética por tamaño efectivo mandibular aumentado, y una altura anteroinferior muy aumentada.

Intermaxilar: se encuentra una relación esquelética Clase III en posición (indicada por la medida de Wits) aunque el ángulo ANB es normal por la displasia vertical.

Malar: El ángulos S-N-O y N-O-A y la distancia O-perpendicular Na se encuentran en posición retruida, clínicamente, se observa una leve hipoplasia paranasal.

Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón de 56 mm indica un exceso dentoalveolar vertical anteroinferior.

Dentoalveolar:

Incisivos superiores inclinados normalmente, con una angulación de 109º respecto al plano palatino, 98º respecto al plano SN, y 114º respecto al plano de FH. La medida al plano A-Pog no se registró por estar afectada por la retroposición mandibular.

Incisivos inferiores con una angulación normal con respecto al plano mandibular quedan posicionados en mordida cruzada debido al tamaño mandibular aumentado. La distancia de incisivos y molares a plano palatal esta normal, al igual que la distancia de incisivos y molares a PM.. La medida de la distancia al plano A-Pog no se registro por estar afectada por la retroposición mandibular.

Tejidos Blandos (Legan y Burstone): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 21º indicando un perfil convexo. Esta convexidad facial se encuentra agravada por el marcado retrognatismo mandibular que se evidencia en la observación de los tejidos blandos del paciente.

Según la relación de Gl-Sn y Sn-Me cuyo es resultado es 0.89 se interpreta como un aumento del tercio anteroinferior. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 2 mm. El gap interlabial está muy aumentado como resultado de la displasia vertical severa que presenta el paciente.

El ángulo nasolabial está aumentado.

Radiografia Posteroanterior 5 de marzo de 2008. Edad del paciente: 23 años.

Se observa predominio de medidas verticales del lado izquierdo.

13LISTADO DE HALLAZGOS:

SISTEMICO

Sano.

OROFUNCIONAL

Respiración mixta con predominio nasal.

Masticación bilateral predominio derecho.

FACIAL

Indice craneal braquicefálicocefalico

Indice facial leptoprosopo

Perfil convexo

Tipo facial divergente posterior:

Nariz: con giba cartilaginosa

Predominio vertical derecho y transversal izquierdo.

Plano bipupilar descendido de lado derecho.

Planos bicomisural y oclusal ligeramente descendidos a la derecha.

Hipoplasia paranasal.

Región malar poco expresiva

Desviación del mentón a la derecha.

Altura anteroinferior aumentada.

Labio desviado a la izquierda.

Sonrisa gingival.

Ángulo nasolabial obtuso.

Surco mentolabial poco expresivo

Hipertonía de músculos mentonianos.

PERIODONTAL

Gingivitis marginal y papilar generalizada leve asociada a placa.

DENTAL Y OCLUSAL.

Inclinaciones.

Desnivel de rebordes marginales.

Sobremordida horizontal -3mm.

Discrepancia sagital maxilomandibular (Relaciones molares y caninas de clase III bilateral ).

Discrepancia transversal maxilomandibular.

Caries.

ATM:

Normal.

ESQUELÉTICO:

Maloclusión esquelética Clase III por tamaño disminuido del maxilar y mandíbula aumentada de tamaño, con displasia vertical esquelética severa y rotación abajo y atrás, lo que genera una altura facial inferior muy aumentada, que hace que la mandíbula se vea en posición normal. El maxilar se encuentra retroposicionado en sentido anteroposterior. No presenta aumento en el desarrollo vertical de los procesos alveolares superior ni inferior y los incisivos se encuentran bien posicionados con respecto de sus planos de referencia

Fotografía Extraoral

Fotografía Intraoral

Radiografías extraorales